PLANOS DE SAÚDE ESTÃO OBRIGADOS A COBRIR, APENAS, O QUE ESTÁ NO ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS DA ANS, MAS HÁ EXCEPCIONALIDADES DIZ SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

Não obstante o Conselho Nacional de Saúde (CNS) ter encaminhado a recomendação nº 014, de 7 de junho de 2022, ao Superior Tribunal de Justiça a fim de que julgasse em favor do entendimento de que o rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS – tivesse caráter exemplificativo e não taxativo, devendo as empresas de planos de saúde, com este entendimento cobrir procedimentos quando indicados pelo médico que acompanha o usuário, mesmo que não previsto no rol , desde que houvesse fundamentação técnica para tanto e especialmente, no caso de procedimentos já oferecidos pelo SUS, o julgamento seguiu rumo diverso.

O Superior Tribunal de Justiça – STJ, por sua 2ª seção, julgou nesta quarta-feira, 08/06/2022, no Recurso Especial nº 1.733.013-PR, por maioria de votos (6×3), em ação movida por um particular contra um plano de saúde privado em vista da recusa de cobertura de procedimento não abrangido pelo rol editado pela autarquia ANS (Agência Nacional de Saúde), decidiu que o rol de procedimentos e eventos de saúde, garantia do consumidor, é taxativo em regra ou seja, as operadoras somente estão obrigadas a cobrir o que esta na lista, porém com excepcionalidades reguladas.

O Acórdão relaciona as condições de aceitação das excepcionalidades, como por exemplo a inexistência de substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol poderia haver cobertura de tratamento indicado pelo médico.

Enfim, a decisão pode resolver a demanda entre as partes mas está longe de promover a pacificação real do tema, especialmente porque entre os direitos envolvidos constam a vida e a saúde e o consumidor continuará lutando pelo que for mais eficiente para garantia destes direitos, mesmo que seja no estrito campo do que fora definido como “excepcionalidade” ao rol taxativo.

Certamente haverá mais judicialização contra as operadoras de plano de saúde e também contra o SUS, pela negativa de procedimento e em vista do direito constitucional à saúde.

O curioso é que isto tudo vem permeado ao tempo do maior reajuste da história autorizado pela ANS aos planos de saúde individual e familiar, de 15.5%, para o período compreendido entre maio de 2022 e abril de 2023, bem como o crescimento na receita dos planos de saúde de R$10 bilhões em 2021 em relação a 2022, segundo informou a recomendação nº 014, de 7 de junho de 2022, do Conselho Nacional de Saúde ao STJ.